2021年關(guān)于醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案文稿　　為貫徹落實__精神，根據(jù)《健康中國行動》、《省衛(wèi)生健康委關(guān)于開展三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點工作的通知》、《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<市三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案>的通知》和《縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動三年規(guī)劃》要求，進一步提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果，建立醫(yī)防融合慢性病管理服務(wù)機制，推進縣域整合型服務(wù)體系建設(shè)，在全縣開展“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作。根據(jù)工作實際，制定本方案。　　一、總體要求　　以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面落實以基層為重點衛(wèi)生健康工作方針，依托緊密型縣域醫(yī)共體，建立以疾控中心為健康管理技術(shù)支撐和管理主體、以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為臨床診療技術(shù)支撐、以鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫(yī)生團隊為基礎(chǔ)網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡稱“三高”）三級協(xié)同、醫(yī)防融合的一體化服務(wù)體系，提高“三高”患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，建立區(qū)域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等并發(fā)癥（以下簡稱“六病”）預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)閉環(huán)管理路徑，強化中西醫(yī)協(xié)同，努力實現(xiàn)“三高”和“六病”患者全過程、全周期健康管理，推進和帶動縣域整合型健康服務(wù)體系和分級診療格局建設(shè)。,　　二、工作目標(biāo)　　xxxx年啟動試點，到xxxx年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實現(xiàn)定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)和減少復(fù)發(fā)?！　。ㄒ唬┰诳h人民醫(yī)院建設(shè)三高中心。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院三高基地和村衛(wèi)生室三高之家建設(shè)實現(xiàn)全覆蓋?！　。ǘ┬纬苫境墒斓囊惑w化“三高共管六病同防”工作規(guī)范，全縣管理三高或兩高患者數(shù)量爭取達到x千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線水平提高xx%以上。、　?。ㄈ┙?ldquo;六病”篩查-治療-康復(fù)連續(xù)服務(wù)鏈條，管理患者的“六病”發(fā)現(xiàn)率、康復(fù)率和復(fù)發(fā)率實現(xiàn)“兩升一降”?！　。ㄋ模┨剿鹘⑴c“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式相適應(yīng)的保障、激勵和技術(shù)支撐機制?！　∪⑷蝿?wù)措施,　?。ㄒ唬?gòu)建“三高共管”協(xié)同服務(wù)與聯(lián)合指導(dǎo)體系?？h人民醫(yī)院負責(zé)牽頭全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作，鼓勵縣中醫(yī)院和市第二人民醫(yī)院積極建設(shè)“三高中心”，按照醫(yī)共體合作單位開展工作（即市二院與xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院與xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院、xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照職責(zé)劃分，對照標(biāo)準(zhǔn)完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設(shè)（見附件x）。依托家庭醫(yī)生團隊和家庭醫(yī)生工作室在村衛(wèi)生室建設(shè)“三高之家”，承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)。依托鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)“三高基地”，承擔(dān)首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個性化方案制（審）定和線下、線上協(xié)診服務(wù)。依托牽頭醫(yī)院建設(shè)“三高中心”，負責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務(wù)?？h疾控中心建設(shè)“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，協(xié)同承擔(dān)全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作。　?。ǘ╅_展“三高”精準(zhǔn)連續(xù)管理。各單位要按照三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務(wù)清單（見附件x），制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務(wù)包或菜單，實施全過程、一體化、協(xié)同診療管理。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)x年以上的三高患者納入試點，逐步擴大“三高共管”患者覆蓋范圍。“三高之家”要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生優(yōu)勢，提高能力水平，努力提供三高醫(yī)防融合連續(xù)性服務(wù)。“三高基地”要針對患者分級和需要制定個性化管理方案，加強中西醫(yī)結(jié)合，從整體出發(fā)優(yōu)化用藥，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監(jiān)測。“三高中心”要加強專全結(jié)合、多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)模式探索，推動?？颇芰涂蒲心芰μ嵘?。,　　縣衛(wèi)生健康局設(shè)置項目管理工作辦公室，承擔(dān)“三高共管”項目統(tǒng)籌管理工作；縣疾控中心設(shè)置項目指導(dǎo)工作辦公室暨“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，承擔(dān)項目業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作?！　。ㄈ﹪@“六病”強化專科能力建設(shè)。強化縣人民醫(yī)院胸痛、卒中中心建設(shè)，以現(xiàn)有急救網(wǎng)絡(luò)為依托，構(gòu)建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡(luò)。以牽頭醫(yī)院相關(guān)科室為龍頭，通過聯(lián)合門診、專科聯(lián)盟等形式，加強鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科、糖尿病足診治專科、糖網(wǎng)病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設(shè)，加強眼底檢查設(shè)備、動態(tài)心電監(jiān)測儀、動態(tài)血壓監(jiān)測儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動態(tài)監(jiān)測等納入遠程服務(wù)范圍，建立起區(qū)域內(nèi)“六病”篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng)?！　。ㄋ模┘訌姍C會性篩查和行為管理。結(jié)合“一評二控三減四健”專項行動，指導(dǎo)“三高”高危人群和患者實施生活方式干預(yù)。在全縣各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普及并規(guī)范血壓測量，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自助監(jiān)測點的設(shè)立及利用；倡導(dǎo)公共場所、社區(qū)服務(wù)場所內(nèi)健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)，為居民血壓、血糖測量提供便利。依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)、各種慢病防控行動及健康教育,活動，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運動、心理等行為干預(yù)措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢。完善自我管理和遠程管理技術(shù)，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)開展膳食、運動、睡眠等行為監(jiān)測和管理，創(chuàng)新自我管理小組形式，推進體醫(yī)融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進機關(guān)企事業(yè)單位、藥店、車站等場所健康加油站和基層機構(gòu)健康驛站建設(shè)，普及血壓、血糖自助和遠程檢測，加快實現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新?！　。ㄎ澹┩晟扑幤繁Ｕ虾脱a償激勵機制。按照國家和省、市高血壓糖尿病門診用藥保障機制有關(guān)文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，發(fā)揮簽約服務(wù)費激勵作用，推進“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規(guī)范服藥率和控制率。積極推動一體化管理村衛(wèi)生室參與“兩病”用藥備藥、開方、取藥和服務(wù)，暢通政策落地“最后一公里”?！　。┙y(tǒng)籌推進信息化建設(shè)。在市級平臺建設(shè)基礎(chǔ)上統(tǒng)籌推進全縣衛(wèi)生健康信息化建設(shè)，配合市級平臺推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和上級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理服務(wù)、專業(yè)服務(wù)和居民自測相關(guān)信息互聯(lián)、互通和共享，規(guī)范三高管理數(shù)據(jù)的采集和匯總，支持便捷開展在線協(xié)診、簽約、隨訪、遠程會診和疾病風(fēng)險評估等，隨訪數(shù)據(jù)要全部實現(xiàn)智慧采集。積極開發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)提高診療、協(xié)診和質(zhì)控水平，通過打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性（參考流程和模板見附件x、x）?！　。ㄆ撸┒ㄆ陂_展監(jiān)測評估。建立監(jiān)測指標(biāo)體系，綜合利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)、電子病歷等數(shù)據(jù)，對患者管理和醫(yī)防融合效果進行監(jiān)測，及時評估試點成效，調(diào)整完善工作策略。,　　四、實施步驟　?。ㄒ唬﹦訂T部署階段（xxxx年x月—x月）。制定全縣三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點工作方案，全面啟動三高共管醫(yī)防協(xié)同試點工作?！　。ǘ┩七M落實階段（xxxx年x月—xx月）。開展摸底調(diào)查，建立工作體系和機制，xxxx年x月底前出臺工作方案，x月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動試點工作，xx月底前進一步細化落實工作措施，對各單位工作開展情況進行督導(dǎo)?！　。ㄈ╈柟烫岣唠A段（xxxx年—xxxx年）。在監(jiān)測評估和總結(jié)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，xxxx年進一步鞏固提升，擴大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結(jié)典型經(jīng)驗。xxxx年底，基本建立“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系?！　∥?、組織保障,　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。成立全縣三高共管醫(yī)防協(xié)同試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)項目管理工作辦公室和項目指導(dǎo)工作辦公室，分別設(shè)在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點工作，對照“三高共管醫(yī)防協(xié)同重點推進任務(wù)”（附件x）抓好落實，將其作為實施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動、做實緊密型醫(yī)共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進整合型服務(wù)體系建設(shè)的著力點，積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，強化轄區(qū)醫(yī)療資源統(tǒng)籌和信息化建設(shè)，加強與慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、高血壓達標(biāo)行動、“三減控三高”項目和心血管疾病、腦卒中等篩查項目的結(jié)合，為試點提供組織和政策保障?！　。ǘ┘訌姌I(yè)務(wù)培訓(xùn)。組建全縣“三高共管”專家團隊，分別對牽頭醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展培訓(xùn)，重點培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)方案、工作流程及“三高”“六病”基層規(guī)范診療。每個機構(gòu)可結(jié)合實際設(shè)立首診醫(yī)師，確保規(guī)范開展患者分層分級管理，提高基層“三高”“六病”預(yù)防和診療服務(wù)水平?！　。ㄈ┘訌姸綄?dǎo)和總結(jié)推廣?？h衛(wèi)生健康局將定期調(diào)度試點工作進展情況，及時發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、宣傳、推廣好的經(jīng)驗做法，推動試點工作順利實施。