致家長的一封信——知情同意書
ID:58294 2021-10-29 1 5.00元 6頁 18.79 KB
已閱讀6 頁,剩余0頁需下載查看
下載需要5.00元
免費下載這份資料?立即下載
致家長的一封信  尊敬的家長:  新型冠狀病毒肺炎是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑、人群普遍易感的新發(fā)傳染病。目前疫情已蔓延至全球,對全球公眾健康構成嚴重威脅。根據(jù)國家、全省、市統(tǒng)一部署,為盡快建立有效人群免疫屏障,2021年底前穩(wěn)妥有序推進轄區(qū)3-11歲兒童新冠病毒疫苗接種工作,按照《中華人民共和國傳染病防治法》和新冠肺炎“乙類甲管”相關要求,堅持知情、同意、自愿,實現(xiàn)3歲以上無禁忌人群“應種盡種”目標。目前,國家藥監(jiān)局批準了國藥集團中國生物北京生物制品研究所、武漢生物制品所和北京科興中維生產(chǎn)的新型冠狀病毒滅活疫苗在3-17歲人群開展緊急使用。據(jù)報道,疫苗Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示,在3歲-17歲人群中,接種2劑新冠病毒新冠滅活疫苗后,安全性良好,中和抗體陽轉(zhuǎn)率高,免疫原性良好?!  窘臃N劑次和間隔】每劑0.5ml,共接種2劑,2劑之間接種間隔21-56天?!  窘臃N途徑和接種部位】上臂三角肌肌內(nèi)注射?!  静涣挤磻?接種疫苗后發(fā)生局部不良反應以接種部位疼痛為主,還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等,全身不良反應以疲勞乏力為主,還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等。以輕度反應為主,一般不需處理?!  窘臃N禁忌】通常接種疫苗的禁忌包括:1.對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過敏者,或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者;2.既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者(如急性過敏反應、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等);3.患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者(如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等);4.正在發(fā)熱者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性發(fā)作期,或未控制的嚴重慢性病患者?!咀⒁馐马棥磕暮⒆舆€未成年,接種時請家長或?qū)W校工作人員陪同,前往接種時攜帶預防接種證及身份證件(或戶口本),佩戴好口罩、穿寬松衣物,接種前避免空腹、勞累,配合接種人員做好健康詢問和知情告知工作,仔細閱讀并簽署《新型冠狀病毒疫苗知情同意書》,接種后在接種現(xiàn)場留觀30分鐘后方可離開,并避免劇烈運動。如接種后出現(xiàn)嚴重不適,應及時就醫(yī),并報告接種單位。新型冠狀病毒疫苗知情同意書(3-11歲用)受種者姓名:________身份證號:___________ 學校名稱(班級):___________,新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力,少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預后良好,少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延,對全球公眾健康構成嚴重威脅。根據(jù)當前新冠肺炎防控需要,為3-11歲人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。【疫苗品種】新型冠狀病毒滅活疫苗(中生北京生物、北京科興中維)。【作用】接種本品可刺激機體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力,用于預防新型冠狀病毒引起的疾病?!久庖叱绦颉棵縿?.5ml,共接種2劑,2劑之間接種間隔21-56天?!静涣挤磻拷臃N疫苗后發(fā)生局部不良反應以接種部位疼痛為主,還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等,全身不良反應以疲勞乏力為主,還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等?!窘臃N禁忌】,疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括:1.對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過敏者,或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者;2.既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者(如急性過敏反應、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等);3.患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者(如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等);4.正在發(fā)熱者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性發(fā)作期,或未控制的嚴重慢性病患者?!咀⒁馐马棥拷臃N前避免空腹和過度勞累。接種后留觀30分鐘。如接種后出現(xiàn)不適,應及時就醫(yī),并報告接種單位。建議與其他疫苗至少間隔14天以上,但如遇動物致傷或出現(xiàn)外傷等原因需接種狂犬病疫苗、破傷風疫苗、免疫球蛋白時,可不考慮該間隔。注射過免疫球蛋白者,應間隔1個月以上再接種本疫苗,以免影響免疫效果。與其他疫苗一樣,接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書?!井惓7磻a償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定,結(jié)論為異常反應或不能排除,由疫苗生產(chǎn)企業(yè)確定的、承保異常反應補償保險的保險公司進行補償。請您認真閱讀以上內(nèi)容,如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。本欄由受種者和監(jiān)護人填寫本人已了解上述信息,承諾如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。受種者:                監(jiān)護人(含身份證號):               ,日期:    年   月   日監(jiān)護人與受種者的關系:○母親   ○父親   ○其他(請注明)_______________為了保證安全有效地接種,醫(yī)護人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學建議。1.發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期○是○否2.對疫苗或疫苗成分過敏,既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應○是○否3.未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病○是○否4.嚴重慢性疾病*○是○否5.14天內(nèi)接種過其他疫苗,或1個月內(nèi)注射過免疫球蛋白○是○否l*號表示本疫苗接種慎用情況醫(yī)學建議:您此次新型冠狀病毒疫苗接種  ○建議接種  ○推遲接種  ○不宜接種,醫(yī)護人員:                    日期:      年     月     日聯(lián)系電話:                            接種單位(蓋章):本人已接受健康詢問,同意醫(yī)學建議。受種者:             監(jiān)護人:                       日期:      年     月     日接種人員需具備以下條件:     1.知情同意書     2.兒童預防接種本(無接種本,帶身份證或戶口本)     3.醫(yī)保卡     4.家長陪同     5.穿校服    因全區(qū)3-11歲兒童人數(shù)較多,接種疫苗幼兒與負責人需定點對接,請家長們耐心等待上級領導通知具體接種時間。
同類資料
更多
致家長的一封信——知情同意書